白堿灘區(qū)（克拉瑪依高新區(qū)）第一社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生上門為重點人群進行針灸服務。（圖片由該中心提供）
????血糖不穩(wěn)怎么辦？
????別擔心，家庭醫(yī)生會為您調整用藥。如有必要，通過“綠色通道”，您很快就能找到大醫(yī)院的專家并住院治療；
????摔傷行動不便怎么辦？
????別擔心，家庭醫(yī)生可以上門幫您查體，若情況嚴重，家庭醫(yī)生會幫您預約到大醫(yī)院進行進一步檢查；
????年紀大了腰腿痛怎么辦？
????別擔心，家庭醫(yī)生可以根據(jù)病情及患者實際情況為行動不便的老人或殘疾人提供上門服務。
????……
????只要和家庭醫(yī)生簽約，家庭醫(yī)生就會根據(jù)您的健康狀況提供相應貼心的服務。
????從去年開始，我市家庭醫(yī)生簽約服務的工作重心從所有人群向老年人、孕產婦等重點人群轉移。簡言之，就是從“眉毛胡子一把抓”變?yōu)檎覝省爸鞴c”、牽住“牛鼻子”。這項轉變帶來的好處不勝枚舉，在醫(yī)聯(lián)體的促進下，我市家庭醫(yī)生簽約服務迎來了新局面。
????重點問題，重點解決
????“開展一項工作不難，難的是把這項工作做扎實，家庭醫(yī)生簽約服務也如此。”市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生科工作人員栗揚道出了我市家庭醫(yī)生簽約服務面臨的困難，“對于家庭醫(yī)生，相信不少市民覺得陌生，有的人甚至認為這項工作很‘虛’，群眾的獲得感不強?！?/p>
????據(jù)統(tǒng)計，我市家庭醫(yī)生簽約目標人數(shù)為29萬人。而我市僅有49支家庭醫(yī)生服務團隊，家庭醫(yī)生總人數(shù)不足兩百人。相對龐大的簽約人數(shù)和明顯不足的家庭醫(yī)生數(shù)量之間存在著難以調和的矛盾?！凹幢阄覀兊募彝メt(yī)生不眠不休，也很難把這29萬人全都服務到位，這是客觀存在的問題?！崩鯎P說，2017年以前，家庭醫(yī)生簽約服務基本處于“眉毛胡子一把抓”的狀態(tài)，無論對方是否有需求，社區(qū)醫(yī)生都會簽約。由于大部分居民并沒有明確的醫(yī)療服務需求，和家庭醫(yī)生溝通較少，不少市民簽約后很快就會把家庭醫(yī)生拋之腦后，導致家庭醫(yī)生的存在感不強，居民的獲得感較弱。
????“貪多嚼不爛，花得力氣再大，如果沒有抓住主要矛盾，那么問題就一直得不到解決?！崩鯎P說，老年人、孕產婦、兒童及高血壓、糖尿病、結核病等慢性病患者是家庭醫(yī)院簽約服務的重點人群，由于此前主次不明確，這部分人群的簽約率并不理想，比如我市65歲及老年人口有近4萬，我們目前只簽了1.64萬人，高血壓患者有兩萬，我們也只簽1.57萬人，算下來需要簽約的重點人群近10萬，而在2017年之前，重點人群的簽約率僅為63%。
????找準“主攻點”，牽住“牛鼻子”才是解決問題的關鍵。經(jīng)過多次調研和討論，市衛(wèi)健委決定將家庭醫(yī)生簽約服務的重點從所有人群向重點人群轉移，爭取做到簽約一人，履約一人，做實一人。
????從2018年開始，家庭醫(yī)生在和居民簽約時，不再盲目簽約。而是按需簽約，按需服務。與此同時，普通居民如有簽約需求，仍可以找轄區(qū)醫(yī)生簽約。
????按需簽約，按需服務
????81歲的張翠萍就是按需簽約、按需服務的受益者。
????張翠萍家住白堿灘區(qū)（克拉瑪依高新區(qū)）躍進花園，20年前因病癱瘓在床。因為身體狀況較差，她被納入白堿灘區(qū)（克拉瑪依高新區(qū)）第一社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生服務的重點關注人群。2018年起，她的家庭醫(yī)生亞爾艾力·艾山定期上門為她進行針灸、理療、按摩等服務。
????“我原來經(jīng)常腰腿疼，自從艾力醫(yī)生給我做理療以后，我的腰腿疼癥狀好多了，家庭醫(yī)生真是幫了我大忙?！睆埓淦颊f。
????白堿灘區(qū)（克拉瑪依高新區(qū)）第一社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊總團隊長栗衛(wèi)東介紹說，該中心共有四支家庭醫(yī)生服務團隊，每個團隊有四五人，包括全科醫(yī)生、預防保健科醫(yī)生、康復醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、護士等。這不到二十位醫(yī)生要負責近一萬人的健康管理。從2018年起，團隊的工作重點開始向重點人群傾斜，家庭醫(yī)生有更多時間和精力為有需求的市民提供上門服務。
????“我們中心負責6個社區(qū)，這些社區(qū)以老年人居多。大部分老年人患有慢性疾病，腿腳不太好，兒女也不在身邊，這就需要我們提供更多有針對性的服務?！?白堿灘區(qū)（克拉瑪依高新區(qū)）第一社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任謝喜帥說，以前家庭醫(yī)生主要提供開藥、測血壓、血糖等基本服務，市民的獲得感不強。2018年起，在市第二人民醫(yī)院（市康復醫(yī)院）的幫助下，針對一些老弱病殘，家庭醫(yī)生會定期上門開展針灸、理療、烤電等康復服務，且大部分服務都是免費的。
????謝喜帥說，2018年，這十余位家庭醫(yī)生幾乎一半時間都在居民家中服務，全年共計提供上門服務三百余次。
????“按需簽約、按需服務，不僅讓居民直觀地感受到了家庭醫(yī)生帶來的好處，也讓家庭醫(yī)生收獲了更多認可和尊重?！敝x喜帥說。
????基層醫(yī)療，更受信賴
????除了內部改革，外部條件也深刻影響著家庭醫(yī)生簽約服務。在醫(yī)聯(lián)體的促進下，家庭醫(yī)生簽約服務迎來了新局面，基層醫(yī)療也更受居民信賴。
????2018年，我市11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別與4家公立綜合醫(yī)院組建了緊密型、網(wǎng)絡、專科聯(lián)盟等多種形式的醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)了管理一體化、基本醫(yī)療一體化、公共衛(wèi)生一體化。社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院成為“一家人”后，家庭醫(yī)生服務能力有了質的飛躍。
????質的飛躍首先體現(xiàn)在居民的就醫(yī)體驗上。為了推進分級診療落地，各大綜合醫(yī)院和社區(qū)均建立起了更加通暢的雙向轉診通道，市民看病更加便捷。
????根據(jù)片區(qū)，昆侖路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心劃歸市中心醫(yī)院托管，形成“緊密型醫(yī)聯(lián)體”。
????今年1月，家住澤福小區(qū)的劉芳（化名）不慎摔倒，她以為只是皮外傷，沒有去醫(yī)院做進一步檢查。她的家庭醫(yī)生郭德斌得知以后，上門為她做了簡單的查體。經(jīng)檢查，郭德斌認為她很有可能發(fā)生了骨折，便通過分級診療中心，為她預約了市中心醫(yī)院的?？漆t(yī)生。經(jīng)診斷，劉芳確為骨折，及時接受了治療。
????“多虧了我的家庭醫(yī)生，不然后果不堪設想！”劉芳為自己的家庭醫(yī)生豎起了大拇指。郭德斌說，為了方便社區(qū)居民就診，市中心醫(yī)院成立了分級診療中心，專門接收從社區(qū)轉上來的患者，這些患者享受優(yōu)先找專家、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等特權。這大大提高了家庭醫(yī)生服務的主觀能動性。當家庭醫(yī)生認為自己的患者有必要轉到上級醫(yī)院治療時，通過分級診療中心很容易就能實現(xiàn)，患者的就醫(yī)體驗得到了“全新升級”。
????質的飛躍其次體現(xiàn)在家庭醫(yī)生團隊的服務能力上。
????以市人民醫(yī)院（市中醫(yī)醫(yī)院）為例。社區(qū)劃歸市人民醫(yī)院（市中醫(yī)醫(yī)院）托管以后，該院派出了多位骨干專家到社區(qū)開展工作，服務市民的同時，重點培養(yǎng)醫(yī)生的“造血”能力。與此同時，該院還將骨干專家編入社區(qū)家庭醫(yī)生簽約隊伍，組建了一支巡回醫(yī)療團隊，專家和社區(qū)醫(yī)生一起到有需求的居民家中開展入戶簽約工作。
????“大醫(yī)院專家和社區(qū)醫(yī)生一起到居民家中簽約，居民會更加信賴家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療，因為家庭醫(yī)生的身后，不僅有專家，還有整個綜合醫(yī)院。”銀河路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任醫(yī)師羅翠英說，目前，該中心共有四個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊有十余人，其中至少三位是市人民醫(yī)院的專家。這些專家來自急救科、內分泌科、骨科、婦科、兒科、呼吸科、心理科等科室，社區(qū)醫(yī)生不僅能夠學習這些專家的專業(yè)知識和經(jīng)驗，還能學習他們優(yōu)良的工作作風和態(tài)度，成長速度很快。
????此外，為了進一步提高家庭醫(yī)生的服務能力，市人民醫(yī)院（市中醫(yī)醫(yī)院）還采用了交叉學習工作法。比如在社區(qū)從事慢病管理工作的醫(yī)生，會適時被安排到醫(yī)院的心血管科或內分泌科學習。而醫(yī)院相應科室的專家則會下到社區(qū)工作。在這個過程中，到醫(yī)院學習的社區(qū)醫(yī)生提升速度會更快，在專家的帶教下，社區(qū)醫(yī)生的提升速度也會有質的提高。
????明確方向，不斷優(yōu)化
????“抓住重點后，我們努力的方向也更加明確?！崩鯎P表示，經(jīng)過一年的努力，我市的家庭醫(yī)生簽約服務更加扎實，市民的滿意度也得到了明顯提升。
????市衛(wèi)健委提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我市家庭醫(yī)生簽約119057人，簽約覆蓋率達39%，簽約覆蓋率達69%；居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉率由2017年的29.7%提高至54.8%，滿意度由2017年的26.6%提高至69%。
????2018年的成績?yōu)?019年的家庭醫(yī)生簽約工作指明了方向。2019年，我市家庭醫(yī)生簽約工作的重點是做好老年人、孕產婦、兒童及高血壓、糖尿病、結核病等慢性病患者等重點人群的簽約服務工作，具體目標是：計劃生育特扶家庭人員、低保人員家庭醫(yī)生簽約服務率達到100%；0-6歲兒童、孕產婦、結核病患者簽約服務率達到90%；60歲以上老人、高血壓、糖尿病、殘疾人等人群的簽約服務率達到80%。
????“要實現(xiàn)以上目標，還有不少問題亟待解決?！崩鯎P說，目前我市家庭醫(yī)生簽約工作主要面臨三大問題：一是組織管理不到位，相關制度不完善；二是簽約服務管理欠規(guī)范。部分機構沒有按照相關要求，為簽約居民提供規(guī)范的管理服務；三是居民的知曉率和滿意度有待提高。
????“要解決以上問題，不僅需要我們不斷優(yōu)化工作方式，進一步提高家庭醫(yī)生簽約服務的效率和質量，也需要社會各界尤其是居民對家庭醫(yī)生多一些理解和支持?！崩鯎P說，在為人民群眾提供全方位全周期的健康服務上，家庭醫(yī)生扮演著重要角色。今后，家庭醫(yī)生簽約服務仍將是基層醫(yī)療的重點工作之一，我市這49支家庭醫(yī)生團隊將繼續(xù)扛起健康管理的重任，為居民的健康保駕護航。