????2020年6月，市中心醫(yī)院“臨床醫(yī)學(xué)研究中心”正式成立。以該中心為平臺(tái)，以消化系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)人群為重點(diǎn)的“全生命周期健康管理”模式由此正式登上市中心醫(yī)院的歷史舞臺(tái)。在市中心醫(yī)院就診的患者，只要符合相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)本人同意就能加入“全生命周期健康管理”項(xiàng)目，收獲一位貼心的“醫(yī)生朋友”。截至目前，全市已有4萬余位市民加入了該項(xiàng)目。
????隨著“全生命周期健康管理”項(xiàng)目的不斷完善和優(yōu)化，該項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、管理模式、運(yùn)行方式均發(fā)生了變化。更多的市民有機(jī)會(huì)加入到這個(gè)項(xiàng)目中，在貼心的“醫(yī)生朋友”和全國唯一的信息化軟件的幫助下，他們的“健康畫像”愈發(fā)清晰，健康也更有保障。
????新進(jìn)展
????全流程實(shí)現(xiàn)信息化
????隨訪工作是做好“全生命周期健康管理”的核心內(nèi)容，而要做好隨訪工作，僅僅依靠有限的人力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此，在項(xiàng)目成立之初，市中心醫(yī)院“臨床醫(yī)學(xué)研究中心”便將實(shí)現(xiàn)信息化作為重中之重。
????市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處主任李莉舉例說，假設(shè)一位醫(yī)生管理10位患者，這10位患者在不同時(shí)間需要做不同的健康檢查并獲得不同的健康指導(dǎo)建議，醫(yī)生若想要準(zhǔn)確、及時(shí)地為這10位患者進(jìn)行健康管理，只能將每位患者的健康管理計(jì)劃繪制成繁瑣的表格，并定好若干個(gè)鬧鐘，以便順利推進(jìn)。這些工作均是醫(yī)生利用休息時(shí)間進(jìn)行的，暫且不論醫(yī)生是否有足夠的精力和時(shí)間完成這些額外任務(wù)，完全憑借人力和手工本來就存在諸多缺陷，尤其會(huì)對(duì)后期數(shù)據(jù)整合分析造成影響。更麻煩的是，目前全國進(jìn)行“全生命周期健康管理”的醫(yī)院屈指可數(shù)，市面上并沒有一個(gè)成熟的信息化軟件可以“為我所用”，種種因素之下，自行研發(fā)一款適用于我市“全生命周期健康管理”模式的信息化軟件成了唯一出路。
????在投入了大量時(shí)間和精力后，2021年12月底，由市中心醫(yī)院信息科和廈門一家專業(yè)信息公司聯(lián)合研發(fā)的“健康管理—隨訪信息系統(tǒng)”已初具雛形。
????該系統(tǒng)目前具備病例推送、問卷調(diào)查、表單創(chuàng)建、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、維護(hù)計(jì)劃、創(chuàng)建計(jì)劃、預(yù)約開單等核心功能，實(shí)現(xiàn)了隨訪工作全流程的信息化。無論是體檢人群還是門診患者、住院患者，只要符合相關(guān)指標(biāo)，均可通過醫(yī)生的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)或系統(tǒng)自動(dòng)推送進(jìn)入“全生命周期健康管理”項(xiàng)目。醫(yī)生可依據(jù)患者的診療數(shù)據(jù)和流調(diào)數(shù)據(jù)，快速對(duì)患者進(jìn)行初步風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，為其建立個(gè)性化的隨訪計(jì)劃。醫(yī)生也不需要定鬧鐘，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒患者和醫(yī)生落實(shí)隨訪計(jì)劃，而醫(yī)生也可以在線上進(jìn)行預(yù)約開單、結(jié)果反饋等工作，真正實(shí)現(xiàn)一站式健康管理服務(wù)。
????李莉說，隨訪工作全流程信息化的好處顯而易見，醫(yī)生的時(shí)間和精力得到解放，可以將工作重點(diǎn)放在隨訪工作本身上，這是良性循環(huán)的開始。
????新突破
????服務(wù)范圍大幅延伸
????按照市中心醫(yī)院“臨床醫(yī)學(xué)研究中心”的規(guī)劃，首批納入健康管理的主要為消化系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)人群，隨著工作的不斷推進(jìn)，再逐步將其他人群納入健康管理。在該院醫(yī)護(hù)人員的齊心協(xié)力下，這一目標(biāo)正在逐步實(shí)現(xiàn)。
????簡單來說，目前該中心實(shí)行的是“3+1”大組管理模式：將全市消化系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)人群分為三個(gè)大組——肝膽胰大組、食管胃大組、腸道大組，每個(gè)大組又細(xì)分為若干個(gè)小組。截至2021年12月29日，這三大組的隨訪人群分別是2712人次、2480人次、3319人次；此外，該中心還和新疆油田公司開展合作，為其成立了專項(xiàng)隨訪大組，并細(xì)分了腦血管組、心血管組、婦科疾病組等若干小組，截至目前共隨訪人數(shù)16571人次。
????“解決問題必須抓住主要矛盾?！崩罾蛘f，將這些有消化系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，以及患有心腦血管疾病的人群納入健康管理，相當(dāng)于管理起了70%有疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群。中心采取專病專管的模式，進(jìn)一步保證了健康管理的精準(zhǔn)性。各個(gè)科室積極參與該項(xiàng)目是保證服務(wù)范圍不斷延伸的前提，目前，全院超過80%的科室均參與了“全生命周期健康管理”項(xiàng)目，未來，全院所有科室都將深度參與其中，共同為患者繪制“健康畫像”。
????新模式
????梯隊(duì)式精細(xì)化管理
????術(shù)業(yè)有專攻，不同科室之間存在專業(yè)壁壘。如何將患者分到合適的小組，請(qǐng)“對(duì)口”的醫(yī)生進(jìn)行管理十分重要。為了保證患者隨訪過程方便、快捷、有效，市中心醫(yī)院目前采取的是以“臨床研究中心→大組長→隨訪小組長→各小組隨訪成員”為結(jié)構(gòu)的梯隊(duì)式隨訪管理制度。
????例如，一個(gè)門診患者多項(xiàng)指標(biāo)異常，門診醫(yī)生會(huì)按照其主要病種將其分給某一大組的組長，大組長根據(jù)具體癥狀分給小組長，小組長再將其分配給具體的醫(yī)生?！搬t(yī)生朋友”查看患者的病歷資料后，將根據(jù)患者的情況為其量身制定隨訪計(jì)劃。如果醫(yī)生認(rèn)為患者的病情復(fù)雜，需要其他人員或者科室協(xié)助，也可以發(fā)起多學(xué)科會(huì)診，由多學(xué)科專家為患者共同制定最優(yōu)的治療或隨訪方案，以保證健康管理的準(zhǔn)確性和有效性。
????肝膽胰大組的主要隨訪病種有：肝臟惡性腫瘤、膽管惡性腫瘤、胰腺惡性腫瘤、膽囊惡性腫瘤以及有上述腫瘤發(fā)病高危因素的患者和一部分健康人群。精細(xì)化的梯隊(duì)式管理，為患者帶來了實(shí)實(shí)在在的好處。
????市中心醫(yī)院介入科主任、肝膽胰大組組長周東海舉例說，2020年5月，一位患有乙型肝炎合并肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝硬化失代償期的患者被納入健康管理。團(tuán)隊(duì)為其制定了個(gè)體化健康管理計(jì)劃：第一階段，針對(duì)患者肝硬化門脈高壓癥出血，醫(yī)生為其進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好；第二階段，考慮到患者有肝癌發(fā)生的高危因素，隨訪醫(yī)生為其制定了術(shù)后隨訪計(jì)劃；第三階段，在一次隨訪中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者甲胎蛋白升高，通過完善相關(guān)檢查，確診患者為肝惡性腫瘤。由于腫瘤屬于早期，通過介入手術(shù)治療，患者的病情得到了很好地控制；第四階段，隨訪醫(yī)生將根據(jù)患者健康狀況的變化，不斷為其調(diào)整健康隨訪計(jì)劃。
????“自從推行‘全生命周期健康管理’以來，越來越多的市民和這位患者一樣，真正實(shí)現(xiàn)了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療?！敝軚|海說。
????新經(jīng)驗(yàn)
????患者信賴十分重要
????“剛開始隨訪時(shí)，我們也遇到了很多困難。比如隨訪醫(yī)生給患者打電話時(shí)，經(jīng)常被患者掛斷，甚至還被當(dāng)作騙子。在隨訪醫(yī)生不懈的努力下，加之媒體的積極宣傳，能夠接受、理解并信任健康管理的市民越來越多?！笔兄行尼t(yī)院血液腫瘤科主任、腸道組組長胡軍說，曾經(jīng)有位不配合醫(yī)生隨訪的患者感受到健康管理的好處后，專程到科室表示了歉意和感謝：“當(dāng)時(shí)在場的人員都特別感動(dòng)，可以說，患者的認(rèn)可是我們堅(jiān)持下去的動(dòng)力?！?/p>
????周東海團(tuán)隊(duì)也遇到過類似的問題。在肝膽胰大組，隨訪人群主要以中老年為主?！安糠掷夏耆巳翰粫?huì)使用智能手機(jī)、電腦等電子設(shè)備，給他們發(fā)送提醒復(fù)查的短信，他們也看不懂。還有不少老年人對(duì)自己的健康關(guān)注度不足，醫(yī)生對(duì)他們進(jìn)行健康隨訪時(shí)，他們的配合度和依從性較差，總是不能按照隨訪計(jì)劃完善檢查?！敝軚|海說，對(duì)于這些患者，一方面需要醫(yī)生耐心地講解和引導(dǎo)，另一方面也需要患者家屬做一些解釋性工作，幫助醫(yī)患之間建立信任。
????李莉說，目前參與項(xiàng)目的醫(yī)生都犧牲了大量休息時(shí)間，這項(xiàng)工作考驗(yàn)的不僅是醫(yī)生的專業(yè)精神，更考驗(yàn)醫(yī)生“以患者為中心”的奉獻(xiàn)精神?！笆芤嬗谠侯I(lǐng)導(dǎo)的大力支持和醫(yī)院良好的人文氛圍，目前醫(yī)生的參與積極性都很高，大家也很樂意為患者付出，我們也希望廣大患者能夠理解醫(yī)生的良苦用心，對(duì)隨訪工作多一些理解和支持?！崩罾蚝粲?。
????新期待
????未來之路任重道遠(yuǎn)
????李莉?qū)ΜF(xiàn)階段“全生命周期健康管理”模式取得的成績進(jìn)行了梳理——
????對(duì)于廣大患者來說，加入“全生命周期健康管理”，可以獲得非常明確的健康回報(bào)，真正實(shí)現(xiàn)了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。長期的健康管理還會(huì)扭轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。目前，市中心醫(yī)院在北屯、伊犁、巴州等地區(qū)建立了“全生命周期健康管理分中心”，將來，除了我市的患者，周邊地區(qū)的患者也可以成為“全生命周期健康管理”的受益者。
????對(duì)醫(yī)院的發(fā)展來說，這項(xiàng)工作增強(qiáng)了醫(yī)院的影響力，拉近了醫(yī)患之間的距離。每位參與此項(xiàng)工作的醫(yī)生都得到了鍛煉，這對(duì)他們的職業(yè)生涯和個(gè)人發(fā)展來說都是有益的。
????對(duì)于城市發(fā)展來說，該項(xiàng)目顯著提升了居民的健康素養(yǎng)，對(duì)于提升城市整體健康水平、推進(jìn)我市健康城市建設(shè)也大有裨益。
????“過去的成績值得肯定，同時(shí)我們也必須清醒地認(rèn)識(shí)到，‘全生命周期健康管理’是一項(xiàng)功在當(dāng)代、利在千秋的工程，不可能一蹴而就，需要長久地付出時(shí)間、精力、智力以及情感，未來的路任重道遠(yuǎn)?！崩罾蛘f，接下來，市中心醫(yī)院會(huì)在完善信息化系統(tǒng)、加強(qiáng)媒體宣傳、充實(shí)隨診團(tuán)隊(duì)等方面持續(xù)發(fā)力，讓“全生命周期健康管理”更好地造福我市及周邊地區(qū)患者。